Naam therapeut: ———————————————–
Naam cliënt: ———————————————–
Door dit document te ondertekenen, erkennen therapeut en cliënt dat:
– De cliënt in behandeling gaat bij de therapeut en op de hoogte is gesteld van de door deze
therapeut gevraagde tarieven
– De cliënt op de hoogte is van en toestemming geeft voor de samen gekozen en door de therapeut
voorgestelde behandeloptie(s) en op de hoogte is van en toestemming geeft voor het door de
therapeut opgestelde behandelplan (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een
schatting is)
– De therapeut zich verplicht de cliënt door te verwijzen naar een collega therapeut of arts indien de
behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte, overlijden of een
aandoening
– Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden
– Beëindiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de cliënt indien de cliënt de
behandeling niet langer op prijst stelt of nodig acht
– Indien de behandeling wordt beëindigd door de cliënt en dit gebeurt tegen het advies van de
therapeut in; de cliënt dit doet voor eigen risico en bereid is een verklaring te tekenen waarop cliënt
erkent de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut te beëindigen
– De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van
hem/haar kan worden verwacht dat hij/zij de behandeling voortzet
– De cliënt op de hoogte is van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door
de therapeut gevoerde rijks erkende Wkkgz geschilleninstantie, zie hieronder de website van de
betreffende geschilleninstantie: www.gatgeschillen.nl
– Betaling plaatsvindt in onderling overleg tussen de cliënt en therapeut; contant, per pin per consult
etc. De cliënt ontvangt een declaratienota (direct overhandigd of achteraf per post of email bvb) van
de therapeut zodra deze bevestiging heeft dat de betaling is voltooid
– De cliënt op de hoogte is van het feit dat de therapeut een electronisch cliëntendossier bijhoudt
– De therapeut dit cliëntendossier behandelt overeenkomstig met de AVG en de privacy verklaring zoals te vinden op onderstaande website: www.caretoheal.nl/privacyreglement/
-De therapeut belooft het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren of in geval van een
minderjarige cliënt tenminste 20 jaar te bewaren na het bereiken van de leeftijd van 18 jaar of indien
de minderjarige voor het bereiken van het 18e levensjaar overlijdt: 18 jaar na het geboorte jaar het
cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren.
– De cliënt is op de hoogte van de collega-therapeut waarmee de therapeut een waarneming en
overdracht overeenkomst heeft afgesloten. De collega-therapeut kan de praktijk waarnemen in geval
van afwezigheid van de therapeut of overnemen in geval van sluiten van de praktijk. De collegatherapeut is:
————————————————————————————————————————————–
Aanvullende vragen aanvinken wat van toepassing is indien nodig:
De cliënt heeft geen bezwaar tegen het overdragen van het cliëntendossier wanneer de praktijk
wordt overgenomen door de collega-therapeut
Datum:
————————————————-
Locatie:
————————————————–
Handtekening therapeut:

Handtekening cliënt: